O Prontuário Médico: para além da Burocracia, um Compromisso Ético.
Arthur Cunha de Souza (1) e Ismar Araujo de Moraes (2)
1 Graduando do Curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil
2 Professor Titular do Departamento de Fisiologia e Farmacologia-UFF
Resumo
Diversos documentos são utilizados para formalizar e registrar o cuidado prestado ao paciente na prática médica, entre eles, o prontuário médico, documento obrigatório e essencial, cuja elaboração e guarda seguem regras previstas em resoluções do Conselho Federal de Medicina. Mais do que um registro técnico, o prontuário representa a memória clínica do paciente, sendo fundamental para a comunicação entre profissionais na continuidade do tratamento e garante a qualquer tempo o amparo legal do médico e do paciente. Seu manejo exige atenção aos princípios éticos da confidencialidade, veracidade e responsabilidade, que não podem ser negligenciados. Além disso, a legislação vigente sobre proteção de dados impõe cuidados adicionais quanto à privacidade das informações. Com foco no prontuário médico, este artigo propõe refletir sobre sua centralidade na relação médico-paciente, os cuidados indispensáveis à sua correta utilização e destacar sua importância como ferramenta de segurança, ética e qualidade assistencial.
Introdução
O prontuário médico foi definido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão máximo responsável pela fiscalização do exercício profissional da medicina, por meio da Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002 (CFM, 2002). O artigo 1º dessa resolução define e estabelece de forma clara como o prontuário deve ser compreendido e utilizado na prática médica.
Art. 1º – Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
A visão do CFM foi explicitada na parte introdutória desta Resolução indicando que na prática médica, o prontuário representa um dos documentos mais relevantes e sensíveis, sendo obrigatório para cada paciente atendido. Ficou claro que sua função deve ir além do registro clínico: trata-se de um instrumento valioso para o paciente, para o médico assistente, para as instituições de saúde e também para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos. Além disso, possui papel fundamental como meio de defesa legal.
A Resolução nº 1.638/2002 faz lembrar a natureza obrigatória do prontuário médico, fazendo alusão ao Código de Ética Médica vigente à ocasião, a Resolução CFM nº 1.931/2009 (CFM, 2009), que foi revogada pela Resolução CFM Nº 2.217, de 27 de setembro de 2018 (CFM, 2018) que traz o atual Código de Ética Médica. Observa-se que tal obrigatoriedade foi mantida no novo Código de Ética Médica no seu artigo 87 do Capítulo X, que trata dos documentos médicos, como se vê, deixar de elaborar o prontuário é uma vedação para o médico assistente.
É vedado ao médico:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
Embora as definições e normas sobre os prontuários médicos sejam antigas, diversas questões ainda surgem na prática cotidiana, tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes. Temas como a necessidade de sigilo das informações, a responsabilidade pela guarda e pelo tempo de arquivamento dos documentos, bem como os aspectos éticos e legais que envolvem esse registro, demonstram que o prontuário não é mera formalidade burocrática. Trata-se, antes, de um instrumento essencial à prática médica, destinado a proteger ambas as partes e a fortalecer a relação médico-paciente, pautada na confiança e nos princípios mais nobres que regem a medicina brasileira. É nesse contexto que se insere o presente artigo, cujo propósito é aprofundar a reflexão sobre tais aspectos e seus desdobramentos na atuação profissional.
A Obrigatoriedade e Regras de Elaboração.
Como já observado anteriormente, a elaboração do prontuário médico não é uma escolha do profissional, mas sim uma obrigação prevista no Código de Ética Médica (CFM, 2018) que garante a segurança do paciente e a qualidade das informações registradas. O artigo 87 citado, não apenas veda ao médico deixar de elaborá-lo, mas também estabelece em seu parágrafo 1º a obrigatoriedade de nele registrar, de forma cronológica e completa, todas as informações clínicas necessárias ao tratamento do paciente, devidamente datadas, assinadas e identificadas, devendo ser elaborado, segundo o artigo 3º do mesmo artigo 87, pelo médico assistente ou seu substituto.
Art. 87
…
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico Conselho Regional de Medicina.
…
§ 3º Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu representante legal.
Deve ser considerado, que a previsão de prontuário antecede a qualquer código de ética médica, já que sua previsão consta na Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957 que dispõe sobre a criação dos Conselhos de Medicina, no § 4º do seu artigo 18, como se vê:
Art. 18.
Aos profissionais registrados de acôrdo (sic) com esta lei será entregue uma carteira profissional que os habilitará ao exercício da medicina em todo o País.
…
§ 4º No prontuário do médico serão feitas quaisquer anotações referentes ao mesmo, inclusive os elogios e penalidades.
Também vale considerar que a Resolução CFM nº 1.638/2002 não apenas define o que é um prontuário, mas estabelece seus componentes essenciais. Assim, para esta Resolução, para ser considerado completo, o prontuário deve conter a identificação do paciente, a anamnese, o exame físico, as hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo e o plano terapêutico. Acrescenta ainda que, nos casos de internação, é obrigatório registrar a evolução diária, sempre com data e hora, além de anexar laudos de exames e termos de consentimento assinados.
Uma característica essencial do prontuário médico é a legibilidade, requisito previsto no caput do artigo 87 já mencionado, bem como no artigo 11, inserido no Capítulo III – Da Responsabilidade Profissional, no Código de Ética. Este último dispositivo estabelece que todo documento médico, incluindo os prontuários, deve ser redigido de forma clara, legível, sem rasuras, contendo o nome, o número de registro no CRM e a assinatura do médico responsável. Tais exigências são fundamentais para evitar equívocos, assegurar a autenticidade das informações e garantir uma comunicação eficiente entre os profissionais que integram a equipe de saúde. Veja:
Art. 11.
Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.
O Sigilo a que Cabe o Prontuário Médico
A princípio, é importante considerar que o sigilo profissional tem fundamento no artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal de 1988, inserido no Capítulo I – Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos, o qual assegura a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da imagem das pessoas. Nessa perspectiva, o prontuário médico, por conter informações íntimas e sensíveis do paciente, constitui-se não apenas em um instrumento essencial para o acompanhamento clínico, mas também em um documento de especial valor jurídico e ético, podendo ser utilizado, quando necessário, na análise de condutas profissionais e na apuração de eventuais infrações éticas na prática médica e na quebra da relação de confiança entre médico e paciente.
O Código Penal Brasileiro (BRASIL, 1940), já havia tratado a necessidade de sigilo em seu artigo 153, inserido na Seção IV que trata “Dos Crimes contra a Inviolabilidade dos Segredos”, tipificando como crime a divulgação, sem justa causa, de conteúdo sigiloso constante de documentos ou comunicações confidenciais, com pena de detenção de um a seis meses ou multa
Art. 153.
Divulgar alguém, sem justa causa, conteúdo de documento particular ou de correspondência confidencial, de que é destinatário ou detentor, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem:
Pena – detenção, de um a seis meses, ou multa, de trezentos mil réis a dois contos de réis.
No caso dos médicos que atuam em serviços públicos, para a quebra de sigilo de dados de prontuários, poderão ainda ser aplicadas as disposições do artigo 325 do Código Penal, incluído no Título XI, que trata “Dos Crimes contra a Administração Pública”, e que prevê pena de detenção de seis meses a dois anos ou multa àquele que revelar fato de que tenha ciência em razão do cargo e que deva permanecer em segredo, ou facilitar sua revelação.
Art. 325.
Revelar fato de que tem ciência em razão do cargo e que deva permanecer em segredo, ou facilitar-lhe a revelação:
Pena – detenção, de seis meses a dois anos, ou multa, se o fato não constitui crime mais grave.
Se referindo ao sigilo médico, Castro (2024) lembra que tem-se que esse surgiu como uma tradição antiga, cujas raízes remontam ao juramento de Hipócrates, que estipula: “O que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo.” E assim tem sido um compromisso ao longo dos tempos e deve permanecer para todo o sempre.
A Guarda dos Prontuários e Preservação do Sigilo
A guarda do prontuário médico está intimamente relacionada à necessidade de manutenção do sigilo profissional. Surge, assim, uma questão relevante: a quem cabe a responsabilidade por essa guarda, de modo a preservar o documento de acessos indevidos e garantir sua segurança? Quanto à primeira indagação, o Código de Ética Médica (CFM, 2018), em seu artigo 87, é claro ao estabelecer, em seu § 2º:
§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Deduz-se que enquanto o prontuário estiver sob a posse do médico para fins de assistência ao paciente, cabe a ele o dever de zelo e confidencialidade. Na ausência do profissional, como no término do plantão, essa responsabilidade recai sobre o diretor técnico ou responsável pelo estabelecimento de saúde.
O Conselho Federal de Medicina, na Resolução CFM nº 1.638/2002, reforça que a responsabilidade pela guarda do prontuário é compartilhada entre o médico e a instituição de saúde, que devem assegurar sua disponibilidade nos diversos setores assistenciais — ambulatórios, enfermarias e serviços de emergência, garantindo tanto a continuidade do tratamento quanto a documentação adequada da atuação profissional. Apesar disso, persistem desafios e vulnerabilidades quanto à quebra de sigilo, exigindo supervisão permanente e cuidados rigorosos na conservação dos registros, essenciais para a qualidade da assistência e para a proteção das informações do paciente.
Mais recentemente, Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, objeto da Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (BRASIL, 2018), classifica as informações de saúde contidas nos prontuários médicos como dados pessoais sensíveis, exigindo tratamento especial e maior rigor na proteção dessas informações. O tratamento desses dados não pode ocorrer sem o consentimento do paciente, salvo nas hipóteses previstas no art. 11, inciso II, da Lei, como para cumprimento de obrigação legal, proteção da vida ou tutela da saúde, desde que realizado por profissionais ou instituições autorizadas. Assim, médicos, clínicas e hospitais atuam como controladores ou operadores de dados.
Art. 11.
O tratamento de dados pessoais sensíveis somente poderá ocorrer nas seguintes hipóteses:
…
II – sem fornecimento de consentimento do titular, nas hipóteses em que for indispensável para:
f) tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária;
Ademais, a LGPD na seção que trata “Da Segurança e do Sigilo de Dados”, no seu artigo 46 determina que os prontuários médicos sejam armazenados e protegidos com medidas técnicas e administrativas adequadas, prevenindo acessos não autorizados, vazamentos ou alterações indevidas.
Art. 46.
Os agentes de tratamento devem adotar medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.
No que se refere aos arquivos de prontuários inativos, aplica-se a Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 (BRASIL, 2018) que estabelece normas sobre microfilmagem e prazo mínimo de guarda de 20 anos, contados a partir do último registro efetuado (BRASIL, 2018). Além disso, a própria Resolução CFM nº 1.638/2002 determina a supervisão contínua desses registros, reconhecendo sua importância para a qualidade e preservação das informações, bem como para a defesa legal e a continuidade do cuidado. Dessa forma, o cumprimento rigoroso da legislação e das normas do CFM assegura uma gestão ética, segura e responsável dos prontuários médicos, preservando a dignidade e a confidencialidade do paciente.
Os Direitos do Paciente e os Deveres do Médico Relativos ao Prontuário
Como se viu, sob o ponto de vista do Código de Ética Médica (CFM ,2018), o paciente tem direito a ter seu prontuário sempre acessível, bem elaborado, claro, conciso e ainda mais, mantido sob o devido sigilo. Ao tempo que se encontra na esfera dos direitos do paciente, essas prerrogativas estão na esfera do dever dos médicos envolvidos no atendimento ambulatorial, clínico ou hospitalar.
O acesso franqueado é um direito do paciente, ou seu representante legal, deixado claro na vedação explícita no caput do artigo 88 do Código de Ética Médica, salvo em condições de riscos decorrentes do acesso.
É vedado ao Médico.
Art. 88.
Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Nesta esteira de raciocínio, para o valer o direito ao sigilo, o artigo 89 veda a liberação de cópias sem autorização expressa e espontânea do paciente, salvaguardadas as requisições judiciais ou do Conselho Regional de Medicina, ocasião em que deverá ser encaminhado somente às autoridades requisitantes. Se compelido a apresentá-la em sua própria defesa por necessidade de um processo criminal, civil ou administrativo, o código de ética é tão cuidadoso quanto ao sigilo médico que traz no § 2º do artigo 89 a necessidade de pedir para que o sigilo seja preservado. Observe os artigos e parágrafos a que nos referimos.
Art. 89.
Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.
§ 1º Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante.
§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.
Art. 90.
Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.
A leitura conjunta desses artigos demonstra que o prontuário é um documento que envolve vários interesses e, por isso, o médico precisa agir como seu guardião. Ele deve proteger a autonomia do paciente (Art. 88), garantir a privacidade das informações (Art. 89) e, ao mesmo tempo, cumprir as obrigações legais e fiscalizatórias (Art. 89 §1º e Art. 90).
Na prática, essas regras sobre o acesso ao prontuário ainda geram muitas dúvidas. Entender bem cada situação é essencial para respeitar os direitos do paciente e também proteger o profissional.
O prontuário médico deve manter o seu valor documental e o devido sigilo mesmo após a morte do paciente. A Recomendação nº 3 do Conselho Federal de Medicina, de 2014 (CFM, 2014), normatiza essa questão, determinando que médicos e instituições devem disponibilizar o prontuário ao cônjuge ou companheiro sobrevivente e, na sua ausência, aos sucessores legítimos até o quarto grau, desde que comprovado tal vínculo familiar. A própria recomendação também orienta os profissionais sobre a importância de incentivar os pacientes a documentar em vida sua vontade sobre a divulgação póstuma das informações, a fim de garantir o respeito à sua autonomia.
Assim, é evidente que o equilíbrio entre o direito de acesso ao prontuário , seja por parte do paciente, de seu representante legal ou de seus sucessores, e a obrigação de sigilo representa um princípio fundamental da responsabilidade médica em relação ao prontuário. Manter essa delicada balança em situações complexas, como o acesso de familiares de pacientes incapacitados, que também requer rigor legal, é o que eleva o prontuário além da mera burocracia, consolidando-o como um compromisso ético indispensável.
Conclusão
O Código de Ética Médica estabelece um conjunto de direitos e deveres que orientam a conduta tanto dos médicos quanto dos pacientes. Quando esses princípios são devidamente respeitados, consolida-se a relação médico-paciente ideal, sustentada pela confiança, respeito e responsabilidade recíproca. Nesse contexto, o prontuário médico assume papel central, constituindo-se no registro formal de todas as informações relativas ao atendimento, aos diagnósticos e aos procedimentos realizados. Por essa razão, ele se torna o documento essencial para esclarecer dúvidas, prevenir conflitos e respaldar a atuação profissional.
O destaque dado ao prontuário em diversos artigos do Código de Ética Médica evidencia sua relevância para o exercício responsável da medicina, reafirmando que sua elaboração, guarda e utilização devem ser conduzidas com rigor técnico, zelo ético e respeito à confidencialidade das informações do paciente.
Sob o aspecto jurídico, o sigilo profissional e a proteção dos dados do paciente são garantidos pelo artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal de 1988, que assegura a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da imagem. O Código Penal, nos artigos 153 e 325, prevê punições para a divulgação indevida de informações sigilosas ou a violação de segredo funcional, com penas que podem incluir detenção ou multa. Além disso, a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) exige cuidado e segurança no tratamento de dados pessoais sensíveis, como os de saúde, prevendo responsabilidade civil e administrativa em caso de uso ou compartilhamento indevido. Dessa forma, o vazamento de informações médicas pode gerar consequências éticas, administrativas e criminais, comprometendo a confiança do paciente e a credibilidade do profissional e da instituição.
O prontuário médico, portanto, não deve ser visto como um mero instrumento burocrático, mas como um documento de alto valor ético, legal e clínico, indispensável tanto à continuidade do cuidado quanto à defesa do profissional em eventuais processos ético-disciplinares nos Conselhos de Medicina ou demandas judiciais. Ele representa a concretização dos pilares éticos e legais da prática médica, unindo o dever de sigilo e confidencialidade à obrigação de transparência e registro fidedigno das ações profissionais. A qualidade e o cuidado dedicados à sua elaboração refletem o compromisso do médico com a boa prática, a segurança do paciente e o respeito aos direitos fundamentais da pessoa humana. Cuidar do prontuário, portanto, é também uma forma de cuidar do próprio paciente e de honrar a ética que sustenta a medicina.
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